Rekombinowane humanizowane białko C dla ciężkiej sepsy

Bernard i współpracownicy (wydanie z 8 marca) konkludują, że rekombinowane ludzkie aktywowane białko C (drotrekogina alfa [aktywowane]) jest skuteczne u pacjentów z sepsą. Wydaje się, że placebo i grupy terapeutyczne były ściśle dopasowane, z jednym istotnym wyjątkiem: odstępem czasu pomiędzy diagnozą sepsy a stosowaniem odpowiedniej antybiotykoterapii. Autorzy stwierdzają jedynie, że odpowiednie leczenie antybiotykami rozpoczęło się w ciągu 48 godzin od rozpoznania ciężkiej sepsy.
Jest aksjomatyczne, że im cięższa jest sepsa, tym ważniejszy jest wymóg szybkiego podawania odpowiedniej antybiotykoterapii. W badaniu gram-ujemnej sepsy bakteryjnej u myszy wykazaliśmy, że każda godzina, w której odpowiednia antybiotykoterapia była opóźniona, skutkowała postępującym wzrostem śmiertelności.2 Po opóźnieniu trwającym od trzech do ośmiu godzin, w zależności od gatunku bakterii, śmiertelność w ciągu dnia 4 nie można już było zmniejszyć. Okna o skuteczności antybiotykowej mogą równie szybko się zamknąć podczas ciężkiej sepsy u ludzi, co nawet przyspiesza rozpoczęcie antybiotykoterapii nie może znacząco zmniejszyć śmiertelności.3 Zgadzamy się, że trudności w określeniu czasu wystąpienia sepsy są główną przeszkodą w postępie w badaniach klinicznych, podczas gdy Modele zwierzęce nie stanowią tego problemu.4 Niemniej jednak, ponieważ każda godzina opóźnienia w rozpoczęciu odpowiedniej antybiotykoterapii u pacjentów z ciężką sepsą może wpływać na wynik, należy wykorzystać największą możliwą dokładność, wykazując, że ten czynnik jest podobny w grupach wszelkie różnice w wynikach są przypisywane innym terapiom antyseptycznym. W poprzednim badaniu z udziałem sepsy, badacze zastosowali tę zasadę, wykonując analizę statystyczną, aby porównać grupy badawcze.5
Sheldon E. Greisman, MD
University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD 21201
Curtis A. Johnston, MD
Lawrence and Memorial Hospital, New London, CT 06320
Mark S. Gosnell, MD
University of Maryland School of Medicine, Baltimore, MD 21201
5 Referencje1. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, i in. Skuteczność i bezpieczeństwo rekombinowanego ludzkiego aktywowanego białka C w przypadku ciężkiej sepsy. N Engl J Med 2001; 344: 699-709
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Johnston CA, Greisman SE. Endotoksem wywołany terapią antybiotykową: mechanizm kortykosteroidów nadnerczy w sepsie Gram-ujemnej. Trans Assoc Am Physicians 1984; 97: 172-181
MedlineGoogle Scholar
3. Radetsky M. Czas leczenia przeciwbakteryjnego i jego wynik w poważnym zakażeniu bakteryjnym. Curr Opin Infect Dis 1994; 7: 341-344
Crossref Web of ScienceGoogle Scholar
4. Dhainaut JFA, Tenaillon A, Hemmer M i in. Badanie potwierdzające aktywność antagonisty receptora płytek krwi u pacjentów z ciężką bakteryjną posocznicą Gram-ujemną: badanie III fazy z randomizacją, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo, wieloośrodkowe. Crit Care Med 1998; 26: 1963-1971
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Ziegler EJ, Fisher CJ Jr, Sprung CL, i in. Leczenie bakteriemii Gram-ujemnej i wstrząsu septycznego ludzkim przeciwciałem monoklonalnym HA-1A przeciw endotoksynie N Engl J Med 1991; 324: 429-436
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Bernard i in. raportować skuteczność i bezpieczeństwo rekombinowanego ludzkiego aktywowanego białka C w leczeniu ciężkiej sepsy. Autorzy stwierdzają, że obniżenie względnego ryzyka zgonu obserwowano niezależnie od tego, czy u pacjenta występował niedobór białka C w linii podstawowej. Stwierdzili również, że pomiary białka C nie są konieczne do określenia, którzy pacjenci skorzystają z leczenia z aktywowaną drotrekoginą alfa. Wyniki analizy stratyfikowanej, przedstawione w Tabeli 4 artykułu, wskazują, że w grupie pacjentów, którzy nie mieli niedoboru białka C w linii podstawowej, zmniejszenie ryzyka zgonu stosowanie aktywowanej drotrekoginy alfa nie było istotne statystycznie.
Częstość występowania poważnych krwawień była większa w grupie przypisanej do grupy aktywowanej drotrekoginą alfa niż w grupie placebo (3,5% w porównaniu z 2,0%). Poważne krwawienie występowało głównie u pacjentów z rozpoznawalną skłonnością do krwawień. Byłoby interesujące dowiedzieć się, czy autorzy stratyfikacji ryzyka krwawienia w odniesieniu do obecności lub braku niedoboru białka C na linii bazowej, jak również. Ten rodzaj analizy może być cenny, ponieważ umożliwiłby pełniejszą analizę stosunku korzyści do ryzyka dla tej podgrupy pacjentów.
Sandeep Kapur, MD
Yizhak Kupfer, MD
Sidney Tessler, MD
Centrum Medyczne Maimonides, Brooklyn, NY 11219
[email protected] org
Bernard i in. wyciągnąć wniosek, że drotrekogina alfa aktywowała znacznie zmniejszoną śmiertelność u pacjentów z ciężką sepsą. Jednak schemat losowania ewidentnie zawiódł, a autorzy nie dostosowali się do tego w swoich analizach. Ani oni, ani redaktorzy1 nie dyskutowali o ewentualnym uprzedzeniu selekcji. Tabela ich artykułu nie daje wartości P, ale pokazuje, że pacjenci z grupy placebo byli bardziej wrażliwi i chorzy niż osoby z grupy przypisanej do aktywowanej drotrekoginy alfa. Spośród dziewięciu kategorii wcześniej wymienionych chorób poprzedzających, osiem było bardziej rozpowszechnionych w grupie placebo niż w grupie leczonej; różnica była znacząca dla kardiomiopatii zastoinowej (P = 0,038) i zbliżyła się do znaczenia dla przewlekłej obturacyjnej choroby płuc i raka (odpowiednio P = 0,065 i P = 0,062). Więcej pacjentów w grupie placebo przeszło wentylację mechaniczną (P = 0,039), a więcej pacjentów w tej grupie było w szoku i potrzebowało leków wazopresyjnych (P = 0,066). Niezwykłym błędem jest zapisanie jednego pacjenta w grupie leczonej, który nie spełniał kryterium włączenia do dysfunkcjonalnego układu narządów.
Istnieje dodatkowy powód, aby wątpić w ważność procesu. Wszystkie podstawowe dane dotyczące koagulacji i stanu zapalnego częściej nie występowały w grupie placebo niż w grupie leczonej (Tabela 3), a różnica w poziomach D-dimerów w osoczu była znacząca (P = 0,028). Czy pacjenci z grupy placebo początkowo otrzymywali mniej uwagi, opieki lub obu. Łącznie te rozbieżności między badanymi grupami mogą odpowiadać zaobserwowanej różnicy w przeżyciu po 28 dniach. Bezwzględne zmniejszenie o 6,1% śmiertelności z powodu ciężkiej sepsy za pomocą jednego leku byłoby uderzającym osiągnięciem, nawet jeśli takie zmniejszenie wystąpiło w wysoko wyselekcjonowanej grupie pacjentów. Jednak nie jesteśmy przekonani, że zastosowanie aktywowanej drotrekoginy alfa naprawdę stanowi taki przełom.
Alewijn Ott, MD, Ph.D.
Henri A. Verbrugh, MD, Ph.D.
Erasmus Medical Center Rotterdam, 3000 CA Rotterdam, Holandia
[email protected] azr.nl
Odniesienie1. Mathay MA. Ciężka sepsa – nowa terapia z właściwościami przeciwzakrzepowymi i przeciwzapalnymi. N
[podobne: atonia żołądka, badanie eksploracyjne, urokinaza ]
[podobne: dermatofitoza, badanie eksploracyjne, abirateron ]