La Crosse zapalenie mózgu u dzieci

McJunkin i in. (15 marca) raport, że u pacjentów z zapaleniem mózgu La Crosse, którzy mają pogorszenie kliniczne, wynika z rozwoju hiponatremii. Obserwacja ta uwidacznia niebezpieczeństwo podawania hipotonicznych płynów podtrzymujących u dzieci. Hiponatremia u tych pacjentów mogła być jatrogenna, ponieważ wykazywały one prawidłowy poziom sodu w surowicy.
Podawanie płynów hipotonicznych u dzieci może być śmiertelne2 z wielu powodów. Wiele hospitalizowanych dzieci ma upośledzone wydalanie wolnej wody w wyniku zespołu nieodpowiedniego wydzielania hormonu antydiuretycznego spowodowanego chorobą płuc lub ośrodkowego układu nerwowego lub fizjologicznym wzrostem wytwarzania wazopresyny z powodu wyczerpania objętości, bólu, stresu, nudności, środków odurzających lub stan pooperacyjny. Podawanie płynów hipotonicznych spowoduje natriurezę z zatrzymaniem wolnej wody i rozwinie się hiponatremia. U dzieci z hiponatremią objawy hiponatremicznej encefalopatii rozwijają się przy wyższych stężeniach sodu w surowicy niż u dorosłych ze względu na czynniki fizyczne, w tym zwiększony stosunek wielkości mózgu do rozmiaru czaszki.
Rutynowe stosowanie płynów hipotonicznych u hospitalizowanych dzieci może być niebezpieczne. Uważamy, że należy porzucić tę praktykę na korzyść podawania izotonicznego roztworu soli, a poziom sodu w surowicy powinien być ściśle monitorowany.
Michael L. Moritz, MD
Szpital dziecięcy w Pittsburghu, Pittsburgh, PA 15213
[email protected] chp.edu
JC Ayus, MD
Baylor College of Medicine, Houston, TX 77019
2 Referencje1. McJunkin JE, de los Reyes EC, Irazuzta JE, i in. La Crosse zapalenie mózgu u dzieci. N Engl J Med 2001; 344: 801-807
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Arieff AI, Ayus JC, Fraser CL. Hiponatremia i śmierć lub trwałe uszkodzenie mózgu u zdrowych dzieci. BMJ 1992; 304: 1218-1222
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Spadek średniego stężenia sodu w surowicy w grupie dzieci w naszym badaniu, u których nastąpiło pogorszenie stanu klinicznego (od 138 do 134 mmol na litr) jest stosunkowo niewielki w porównaniu z badaniem cytowanym przez Moritza i Ayusa, które zaangażowane wcześniej zdrowe dzieci hospitalizowane z powodu zabiegów chirurgicznych (średni spadek od 138 do 115 mmol na litr). Niemniej jednak zgadzamy się, że nawet stosunkowo niewielkie zmiany w stężeniu sodu w surowicy mogą mieć znaczenie kliniczne.
Nasze wyniki, choć ograniczone przez retrospektywny projekt badania, przetrwały próbę porównania z wynikami w dopasowanej grupie kontrolnej (niezgłoszonej z powodu ograniczeń przestrzennych).
Właściwie zalecaliśmy stosowanie płynów izotonicznych w naszych rozważaniach, szczególnie, że nie ma jednoznacznego konsensusu w literaturze dotyczącej tego, czy należy stosować płyny izotoniczne u dzieci z infekcją ośrodkowego układu nerwowego. Spośród 13 dzieci w naszym badaniu, które pogorszyły się po przyjęciu do szpitala, większość zaczęła otrzymywać 0,45% chlorku sodu z 5% dekstrozą w około 80% wymaganiach konserwacyjnych (jeśli nie było odwodnienia lub trwającej gorączki) Ta strategia podawania płynów była ogólnie stosowana w populacji badanej jako całości i odzwierciedla standardowe praktyki zarządzania podczas okresu badania (1987 do 1996), chociaż płyny były minimalnie ograniczone.
W jednym z niewielu prospektywnych badań nad płynem pozajelitowym u pacjentów z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych jako wstępną terapię stosowano 0,2% chlorek sodu z 5% dekstrozą.2 W tym badaniu pacjenci z hiponatremią podczas przyjęcia mieli poprawę stężenia sodu w surowicy, zwłaszcza w przypadku ograniczenia płynów (65 do 70 procent wymagań w zakresie konserwacji), ale zaobserwowano tendencję do niższego wskaźnika przeżycia bez upośledzenia u pacjentów, u których ograniczono płyny. Coraz więcej dowodów przeciwko początkowemu ograniczeniu płynów u pacjentów z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego2-4 sprawia, że zalecenia dotyczące stosowania płynów izotonicznych są jeszcze ważniejsze, jak zauważyliśmy.
Jeśli, jak wynika z naszych danych, hiponatremia łagodna do umiarkowanej jest związana z pogorszeniem stanu klinicznego, może być wskazane ponowne zdefiniowanie dopuszczalnego zakresu stężenia sodu w surowicy u dzieci z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego, w celu zachęcenia do wcześniejszej interwencji. Informacje z naszego badania sugerują, że poziom sodu powinien być ściśle monitorowany, a płyny izotoniczne powinny być stosowane jako początkowa płynna terapia dożylna u dzieci z zapaleniem mózgu La Crosse. Przyszłe badania płynoterapii u pacjentów z zakażeniem ośrodkowego układu nerwowego powinny zbadać zastosowanie płynów izotonicznych, a także ocenić rozsądne, nieprzypadkowe stosowanie hipertonicznego roztworu soli w celu utrzymania poziomu sodu w surowicy i osmolalności w określonym zakresie. To drugie podejście zostało przeanalizowane prospektywnie u dzieci z zamkniętymi obrażeniami głowy.5
James E. McJunkin, MD
West Virginia University School of Medicine, Morgantown, WV 26506-9214
[email protected] wvu.edu
Jose Irazuzta, MD
Children s Medical Center, Dayton, OH 45408-1815
Ann E. Thompson, MD
University of Pittsburgh Medical Center, Pittsburgh, PA 15213
5 Referencje1. Rogers MD, Nichols DG, wyd. Podręcznik intensywnej opieki pediatrycznej. 3 ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 1055.
Google Scholar
2. Singhi SC, Singhi PD, Srinivas B, i in. Ograniczenie płynów nie poprawia wyniku ostrego zapalenia opon mózgowych. Pediatr Infect Dis J 1995; 14: 495-503
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Powell KR, Sugarman LI, Eskenazi AE i in. Normalizacja stężenia wazopresyny argininowej w osoczu, gdy dzieci z zapaleniem opon mózgowych otrzymują leczenie podtrzymujące i leczenie zastępcze płynem. J Pediatr 1990; 117: 515-522
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Bianchetti MG, Thyssen HR, Laux-End R, Schaad UB. Dowody na ubytek objętości płynu u pacjentów z hiponatremią z bakteryjnym zapaleniem opon mózgowych. Acta Paediatr 1996; 85: 1163-1166
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Simma B, Burger R, Falk M, i in. Spodziewane, randomizowane i kontrolowane badanie płynów u dzieci z ciężkim uszkodzeniem głowy: roztwór Ringera w postaci mlecznej w porównaniu z hipertoniczną solą fizjologiczną. Crit Care Med 1998, 26: 1265-1270
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
(20)
[patrz też: urokinaza, atonia żołądka, odruch ze ścięgna achillesa ]
[podobne: ból w górnej części klatki piersiowej, wiązki kolateralne, komórki gruczołowe ]